SAÚDE: CONCEITO E AS ATRIBUIÇÕES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE


Lenir Santos

INTRODUÇÃO


Diante do enunciado do art. 196 da CF, o qual considera a saúde como resultante de condições biológicas, sociais e econômicas, quais são as atribuições do Sistema Único de Saúde, como setor da Administração Pública? É o que pretendemos discutir neste trabalho.

O direito à saúde, nos termos do art. 196 da CF, pressupõe que o Estado deve garantir não apenas serviços públicos de promoção, proteção e recuperação da saúde, mas adotar políticas econômicas e sociais que melhorem as condições de vida da população, evitando-se, assim, o risco de adoecer. Nesses termos quais as atribuições do SUS e o que compete a outros setores da Administração Pública? Quais os limites para a satisfação desse direito, de conceito tão amplo? A Administração Pública, na saúde, deve garantir tudo para todos?

Quanto a garantir saúde para “todos”, dúvidas não há, tendo em vista que a Constituição determina seja o seu acesso universal. E o que cabe no “tudo”? Se inúmeras são as causas que determinam e interferem com a saúde, qual a incumbência da saúde como um setor da Administração Pública?

E no SUS, quais os medicamentos que devem ser garantidos? Quais exames, equipamentos, tecnologias, produtos que devem ser incorporados? Essas questões são de difícil demarcação, exigindo do Poder Público, da sociedade, dos conselhos de saúde, estudos e decisões complexas por lidar, em última instância, com a vida humana, direito fundamental e indisponível.

Pretendemos aqui, instigar e lançar o desafio da discussão desse tema que necessita ser aprofundado pelos estudiosos e especialistas em saúde pública, principalmente quando o Sr. Procurador Geral da República, Dr. Cláudio Fonteles -- na ADIn n. 3087-6/600-RJ -- opinou pela constitucionalidade de Lei Estadual, defendendo a tese de que gastos com alimentação devem ser realizados com os recursos da saúde por ser a alimentação uma das causas que interfere com a saúde humana.


DA CONCEITUAÇÃO DO DIREITO À SAUDE


Com a Constituição de 1988, o direito à saúde foi elevado à categoria de direito subjetivo público, num reconhecimento de que o sujeito é detentor do direito e o Estado o seu devedor, além, é obvio, de uma responsabilidade própria do sujeito que também deve cuidar de sua própria saúde e contribuir para a saúde coletiva . Hoje, compete ao Estado garantir a saúde do cidadão e da coletividade.

Diante do conceito trazido pela Constituição de que “saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, abandonou-se um sistema que apenas considerava a saúde pública como dever do Estado no sentido de coibir ou evitar a propagação de doenças que colocavam em risco a saúde da coletividade e assumiu-se que o dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais, além da prestação de serviços públicos de promoção, prevenção e recuperação. A visão epidemiológica da questão saúde-doença, que privilegia o estudo de fatores sociais, ambientais, econômicos, educacionais que podem gerar a enfermidade, passou a integrar o direito à saúde.

Esse novo conceito de saúde considera as suas determinantes e condicionantes (alimentação, moradia, saneamento, meio ambiente, renda, trabalho, educação, transporte etc.), e impõe aos órgãos que compõem o Sistema Único de Saúde o dever de identificar esses fatos sociais e ambientais e ao Governo o de formular políticas públicas condizentes com a elevação do modo de vida da população.

Em trabalho escrito anteriormente, havia comentado que não se deve entender a saúde apenas como fenômeno puramente biológico, uma vez que ela também é resultante de condições sócio-econômicas e ambientais, devendo a doença ser considerada, no dizer de Giovanni Berlinguer , como ‘um sinal estatisticamente relevante e precocemente calculável, de alterações do equilíbrio homem-ambiente, induzidas pelas transformações produtivas, territoriais, demográficas e culturais, incontroláveis nas suas conseqüências, além de sofrimento individual e de desvio duma normalidade biológica ou social’.

Assim, não se pode mais considerar a saúde de forma isolada das condições que cercam o indivíduo e a coletividade. Falar, hoje, em saúde sem levar em conta o modo como o homem se relaciona com o seu meio social e ambiental é voltar à época em que a doença era um fenômeno meramente biológico, desprovido de qualquer outra interferência que não fosse tão somente o homem e seu corpo.

Corroborando essa tese, trazemos novamente relato de Giovanni Berlinguer sobre o sistema de saúde nacional da Inglaterra, que é universal e igualitário. Descreve o autor que, numa pesquisa feita naquele país, ficou demonstrado que a mortalidade infantil em seu conjunto regrediu consideravelmente; entretanto, essa regressão não se alterou, durante vinte e cinco anos, entre as cinco classes da população. A explicação, afirma o autor, deve estar no fato de que são as “condições de trabalho, de ambiente e de higiene, que eliminam ou reduzem a eficácia da extensão e da profundidade das atividades sanitárias” e essas condições, esclarece ele, não se alteraram, naquele país, no decorrer dos vinte e cinco anos.

Mesmo que o sistema de saúde tenha atuação preventiva e curativa absolutamente iguais, as pessoas que vivem em situação precária, fatalmente serão mais acometidas de doenças e outros agravos, ainda que o sistema de saúde lhes ofereça um excelente serviço de recuperação.
Daí dizer-se que sem redução das desigualdades sociais, sem a erradicação da pobreza e a melhoria do modo de vida, o setor saúde será o estuário de todas as mazelas das más políticas sociais e econômicas. E sem essa garantia de mudança dos fatores condicionantes e determinantes não se estará garantido o direito à saúde, em sua abrangência constitucional.

Por isso o direito à saúde, nos termos do art. 196 da CF pressupõe a adoção de políticas sociais e econômicas que visem: a) à redução do risco de doenças e outros agravos; e b) ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde para a sua promoção, proteção e recuperação.

Entretanto, a amplitude da dicção do art. 196 e essa nova forma de conceituar saúde nos leva a refletir sobre qual será o campo de atuação do Sistema Único de Saúde, como setor da Administração Pública, na prestação de serviços que garantam a redução do risco de doença e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

O primeiro enunciado do artigo – execução de políticas sociais e econômicas protetivas da saúde – vincula-se a planos e programas do Estado Federal (norma programática) que devem assegurar ao indivíduo e à coletividade tudo aquilo que possa ser considerado essencial para a satisfação da saúde física, mental, psicológica, moral e social: --morar bem, ter salário digno, ter mais lazer, boa educação, alimentação suficiente, segurança, previdência etc.

Nesse ponto, a fluidez dessa determinação constitucional exige demarcação, tendo em vista a sua vastidão, subjetividade e correlação com uma infinidade de outras áreas de prestação de serviços públicos, para que possamos, no interior da Administração Pública, delimitar o campo de atuação do Sistema Único de Saúde, definido constitucionalmente (art. 198 da CF) como o conjunto de ações e serviços públicos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada, de execução das três esferas do governo .

O direito à saúde -- como serviço público colocado à disposição da coletividade pelo SUS, – não pode pretender garantir ao indivíduo a melhoria de sua renda, de sua moradia, de sua alimentação, educação, sob o argumento de que a Constituição assevera que o direito à saúde deve ser efetivado mediante a adoção de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de adoecer. Esses fatores são determinantes para o bem estar físico, mental e social do cidadão, mas não estão a cargo do setor saúde.

Afirmamos em obra anterior que o “direito à saúde assim considerado permitiria, por exemplo, que pessoas sujeitas ao estresse, a síndromes urbanas, à ansiedade, à predisposição genética para certas doenças pudessem acionar o Estado exigindo um trabalho menos estressante, uma cidade sem medos, meio urbano silencioso e solidário, e toda a sorte de exames e cuidados para a prevenção de doenças de herança genética”, sob a invocação do direito à saúde, onerando o Sistema Único de Saúde.

Desse modo, entendemos que para a melhor compreensão do disposto no art. 196 é preciso desdobrá-lo em duas partes, como mencionado acima:

a) a primeira de linguagem mais difusa que corresponde a programas sociais e econômicos que visem à redução coletiva de doenças e seus agravos, com melhoria da qualidade de vida do cidadão. Esta primeira parte diz respeito muito mais à qualidade de vida, numa demonstração de que saúde tem conceito amplo que abrange o bem estar individual, social, afetivo, psicológico, familiar etc. e não apenas a prestação de serviços assistenciais; e

b) a segunda parte, de dicção mais objetiva, obriga o Estado a manter, na forma do disposto nos arts. 198 e 200 da Constituição e na Lei n. 8.080/90, ações e serviços públicos de saúde que possam promover a saúde e prevenir, de modo mais direto, mediante uma rede de serviços regionalizados e hierarquizados, os riscos de adoecer (assistência preventiva) e recuperar o indivíduo das doenças que o acometem (assistência curativa).

Vê-se, pois, a dificuldade da delimitação do termo “saúde” quando adentramos nos campos: a) da prestação de serviços públicos de saúde a serem realizados pelos órgãos e entidades que compõem o SUS; b) do financiamento da saúde; e c) das condições sociais e econômicas que interferem com a saúde.


O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE


Pela dicção dos arts. 196 e 198 da CF, podemos afirmar que somente da segunda parte do art. 196 se ocupa o Sistema Único de Saúde, de forma mais concreta e direta, sob pena de a saúde, como setor, como uma área da Administração Pública, se ver obrigada a cuidar de tudo aquilo que possa ser considerado como fatores que condicionam e interferem com a saúde individual e coletiva. Isso seria um arrematado absurdo e deveríamos ter um super Ministério e super Secretarias da Saúde responsáveis por toda política social e econômica protetivas da saude.

Se a Constituição tratou a saúde sob grande amplitude, isso não significa dizer que tudo o que está ali inserido corresponde a área de atuação do Sistema Único de Saúde.

Repassando, brevemente, aquela seção do capítulo da Seguridade Social, temos que: -- o art. 196, de maneira ampla, cuida do direito à saúde; -- o art. 197 trata da relevância pública das ações e serviços de saúde, públicos e privados, conferindo ao Estado o direito e o dever de regulamentar, fiscalizar e controlar o setor (público e privado); -- o art. 198 dispõe sobre as ações e os serviços públicos de saúde que devem ser garantidos a todos cidadãos para a sua promoção, proteção e recuperação, ou seja, dispõe sobre o Sistema Único de Saúde; -- o art. 199, trata da liberdade da iniciativa privada, suas restrições (não pode explorar o sangue, por ser bem fora do comércio; deve submeter-se à lei quanto à remoção de órgãos e tecidos e partes do corpo humano; não pode contar com a participação do capital estrangeiro na saúde privada; não pode receber auxílios e subvenções, se for entidade de fins econômicos etc.) e a possibilidade de o setor participar, complementarmente, do setor público; -- e o art. 200, das atribuições dos órgãos e entidades que compõem o sistema público de saúde. O SUS é mencionado somente nos arts. 198 e 200.

A leitura do art. 198 deve sempre ser feita em consonância com a segunda parte do art. 196 e com o art. 200. O art. 198 estatui que todas as ações e serviços públicos de saúde constituem um único sistema. Aqui temos o SUS. E esse sistema tem como atribuição garantir ao cidadão o acesso às ações e serviços públicos de saúde (segunda parte do art. 196), conforme campo demarcado pelo art. 200 e leis específicas.

O art. 200 define em que campo deve o SUS atuar. As atribuições ali relacionadas não são taxativas ou exaustivas. Outras poderão existir, na forma da lei. E as atribuições ali elencadas dependem, também, de lei para a sua exeqüibilidade.


DOS OBJETIVOS E ATRIBUIÇÕES DO SUS

Em 1990, foi editada a Lei n. 8.080/90 que, em seus arts. 5º e 6º , cuidou dos objetivos e das atribuições do SUS, tentando melhor explicitar o art. 200 da CF (ainda que, em alguns casos, tenha repetido os incisos daquele artigo, tão somente).

São objetivos do SUS: a) a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; b) a formulação de políticas de saúde destinadas a promover, nos campos econômico e social, a redução de riscos de doenças e outros agravos; e c) execução de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, integrando as ações assistenciais com as preventivas, de modo a garantir às pessoas a assistência integral à sua saúde.

O art. 6º, estabelece como competência do Sistema a execução de ações e serviços de saúde descritos em seus 11 incisos.

O SUS deve atuar em campo demarcado pela lei, em razão do disposto no art. 200 da CF e porque o enunciado constitucional de que saúde é direito de todos e dever do Estado, não tem o condão de abranger as condicionantes econômico-sociais da saúde, tampouco compreender, de forma ampla e irrestrita, todas as possíveis e imagináveis ações e serviços de saúde, até mesmo porque haverá sempre um limite orçamentário e um ilimitado avanço tecnológico a criar necessidades infindáveis e até mesmo questionáveis sob o ponto de vista ético, clínico, familiar, terapêutico, psicológico.

Será a lei que deverá impor as proporções, sem, contudo, é obvio, cercear o direito à promoção, proteção e recuperação da saúde. E aqui o elemento delimitador da lei deverá ser o da dignidade humana.

Lembramos, por oportuno que, o Projeto de Lei Complementar n. 01/2003 -- que se encontra no Congresso Nacional para regulamentar os critérios de rateio de transferências dos recursos da União para Estados e Municípios – busca disciplinar, de forma mais clara e definitiva, o que são ações e serviços de saúde e estabelecer o que pode e o que não pode ser financiado com recursos dos fundos de saúde. Esses parâmetros também servirão para circunscrever o que deve ser colocado à disposição da população, no âmbito do SUS, ainda que o art. 200 da CF e o art. 6º da LOS tenham definido o campo de atuação do SUS, fazendo pressupor o que são ações e serviços públicos de saúde, conforme dissemos acima. (O Conselho Nacional de Saúde e o Ministério da Saúde também disciplinaram o que são ações e serviços de saúde em resoluções e portarias).


O QUE FINANCIAR COM OS RECURSOS DA SAÚDE?

De plano, excetuam-se da área da saúde, para efeito de financiamento, (ainda que absolutamente relevantes como indicadores epidemiológicos da saúde) as condicionantes econômico-sociais. Os órgãos e entidades do SUS devem conhecer e informar à sociedade e ao governo os fatos que interferem na saúde da população com vistas à adoção de políticas públicas, sem, contudo, estarem obrigados a utilizar recursos do fundo de saúde para intervir nessas causas.

Quem tem o dever de adotar políticas sociais e econômicas que visem evitar o risco da doença é o Governo como um todo (políticas de governo), e não a saúde, como setor (políticas setoriais). A ela, saúde, compete atuar nos campos demarcados pelos art. 200 da CF e art. 6º da Lei n. 8.080/90 e em outras leis específicas.

Como exemplo, podemos citar os servidores da saúde que devem ser pagos com recursos da saúde, mas o seu inativo, não; não porque os inativos devem ser pagos com recursos da Previdência Social. Idem quanto as ações da assistência social, como bolsa-alimentação, bolsa-família, vale-gás, renda mínima, fome zero, que devem ser financiadas com recursos da assistência social, setor ao qual incumbe promover e prover as necessidades das pessoas carentes visando diminuir as desigualdades sociais e suprir suas carências básicas imediatas. Isso tudo interfere com a saúde, mas não pode ser administrada nem financiada pelo setor saúde.

O saneamento básico é outro bom exemplo. A Lei n. 8.080/90, em seu art. 6º, II, dispõe que o SUS deve participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico. Por sua vez, o § 3º do art. 32, reza que as ações de saneamento básico que venham a ser executadas supletivamente pelo SUS serão financiadas por recursos tarifários específicos e outros da União, Estados, DF e Municípios e não com os recursos dos fundos de saúde.

Nesse ponto gostaríamos de abrir um parêntese para comentar o Parecer do Sr. Procurador Geral da República, na ADIn n. 3087-6/600-RJ, aqui mencionado.

O Governo do Estado do Rio de Janeiro, pela Lei n. 4.179/03, instituiu o Programa Estadual de Acesso à Alimentação – PEAA, determinando que suas atividades correrão à conta do orçamento do Fundo Estadual da Saúde , vinculado à Secretaria de Estado da Saúde. O PSDB, entendendo ser a lei inconstitucional por utilizar recursos da saúde para uma ação que não é de responsabilidade da área da saúde, moveu ação direta de inconstitucionalidade, com pedido de cautelar.

O Sr. Procurador da República (Parecer n. 5147/CF), opinou pela improcedência da ação por entender que o acesso à alimentação é indissociável do acesso à saúde, assim como os medicamentos o são e que as pessoas de baixa renda devem ter atendidas a necessidade básica de alimentar-se.

Infelizmente, mais uma vez confundiu-se “saúde” com “assistência social”, áreas da Seguridade Social, mas distintas entre si. A alimentação é um fator que condiciona a saúde tanto quanto o saneamento básico, o meio ambiente degradado, a falta de renda e lazer, a falta de moradia, dentre tantos outros fatores condicionantes e determinantes, tal qual mencionado no art. 3º da Lei n. 8.080/90 .

A Lei n. 8.080/90 ao dispor sobre o campo de atuação do SUS incluiu a vigilância nutricional e a orientação alimentar , atividades complexas que não tem a ver com o fornecimento, puro e simples, de bolsa-alimentação, vale-alimentação ou qualquer outra forma de garantia de mínimos existenciais e sociais, de atribuição da assistência social ou de outras áreas da Administração Pública voltadas para corrigir as desigualdades sociais. A vigilância nutricional deve ser realizada pelo SUS em articulação com outros órgãos e setores governamentais em razão de sua interface com a saúde. São atividades que interessam a saúde, mas as quais, a saúde como setor, não as executa. Por isso a necessidade das comissões intersetoriais previstas na Lei n. 8.080/90.

A própria Lei n. 10.683/2003, que organiza a Presidência da República, estatuiu em seu art. 27, XX ser atribuição do Ministério da Saúde: a) política nacional de saúde; b) coordenação e fiscalização do Sistema Único de Saúde; c) saúde ambiental e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos índios; d) informações em saúde; e) insumos críticos para a saúde; f) ação preventiva em geral, vigilância e controle sanitário de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aéreos; g) vigilância em saúde, especialmente quanto às drogas, medicamentos e alimentos; h) pesquisa científica e tecnológica na área da saúde. Ao Ministério da Saúde compete a vigilância sobre alimentos (registro, fiscalização, controle de qualidade) e não a prestação de serviços que visem fornecer alimentos às pessoas de baixa renda.
O fornecimento de cesta básica, merenda escolar, alimentação a crianças em idade escolar, idosos, trabalhadores rurais temporários, portadores de moléstias graves, conforme previsto na Lei do Estado do Rio de Janeiro, são situações de carência que necessitam de apoio do Poder Público, sem sombra de dúvida, mas no âmbito da assistência social ou de outro setor da Administração Pública e com recursos que não os do fundo de saúde. Não podemos mais confundir assistência social com saúde. A alimentação interessa à saúde, mas não está em seu âmbito de atuação.

Tanto isso é fato que a Lei n. 8.080/90, em seu art. 12, estabeleceu que “serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, integradas pelos Ministérios e órgãos competentes e por entidades representativas da sociedade civil”, dispondo seu parágrafo único que “as comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde, cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde”. Já o seu art. 13, destaca, algumas dessas atividades, mencionando em seu inciso I a “alimentação e nutrição”.

O parâmetro para o financiamento da saúde deve ser as atribuições que foram dadas ao SUS pela Constituição e por leis específicas e não a 1º parte do art. 196 da CF, uma vez que os fatores que condicionam a saúde são os mais variados e estão inseridos nas mais diversas áreas da Administração Pública, não podendo ser considerados como competência dos órgãos e entidades que compõe o Sistema Único de Saúde.

DA INTEGRALIDADE DA ASSISTÊNCIA


Vencida esta etapa, adentramos em outra, no interior do setor saúde - SUS, que trata da integralidade da assistência à saúde. O art. 198 da CF determina que o Sistema Único de Saúde deve ser organizado de acordo com três diretrizes, dentre elas, o atendimento integral que pressupõe a junção das atividades preventivas, que devem ser priorizadas, com as atividades assistenciais, que também não podem ser prejudicadas.

A Lei n. 8.080/90, em seu art. 7º (que dispõe sobre os princípios e diretrizes do SUS), define a integralidade da assistência como “o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.

A integralidade da assistência exige que os serviços de saúde sejam organizados de forma a garantir ao indivíduo e à coletividade a proteção, a promoção e a recuperação da saúde, de acordo com as necessidades de cada um em todos os níveis de complexidade do sistema.

Vê-se, pois, que a assistência integral não se esgota nem se completa num único nível de complexidade técnica do sistema, necessitando, em grande parte, da combinação ou conjugação de serviços diferenciados, que nem sempre estão à disposição do cidadão no seu município de origem. Por isso a lei sabiamente definiu a integralidade da assistência como a satisfação de necessidades individuais e coletivas que devem ser realizadas nos mais diversos patamares de complexidade dos serviços de saúde, articulados pelos entes federativos, responsáveis pela saúde da população.

A integralidade da assistência é interdependente; ela não se completa nos serviços de saúde de um só ente da federação. Ela só finaliza, muitas vezes, depois de o cidadão percorrer o caminho traçado pela rede de serviços de saúde, em razão da complexidade da assistência .

E para a delimitação das responsabilidades de cada ente da federação quanto ao seu comprometimento com a integralidade da assistência, foram criados instrumentos de gestão, como o plano de saúde e as formas de gestão dos serviços de saúde.

Desse modo, devemos centrar nossas atenções no plano de saúde, por ser ele a base de todas as atividades e programações da saúde, em cada nível de governo do Sistema Único de Saúde, o qual deverá ser elaborado de acordo com diretrizes legais estabelecidas na Lei n. 8.080/90: epidemiologia e organização de serviços (arts. 7º VII e 37) . O plano de saúde deve ser a referência para a demarcação de responsabilidades técnicas, administrativas e jurídicas dos entes políticos.

Sem planos de saúde -- elaborados de acordo com as diretrizes legais, associadas àquelas estabelecidas nas comissões intergovernamentais trilaterais , principalmente no que se refere à divisão de responsabilidades -- o sistema ficará ao sabor de ideologias e decisões unilaterais das autoridades dirigentes da saúde, quando a regra que perpassa todo o sistema é a da cooperação e da conjugação de recursos financeiros, tecnológicos, materiais, humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, em redes regionalizadas de serviços, nos termos dos incisos IX, b e XI do art. 7º e art. 8º da Lei n. 8.080/90.

Por isso, o plano de saúde deve ser o instrumento de fixação de responsabilidades técnicas, administrativas e jurídicas quanto à integralidade da assistência, uma vez que ela não se esgota, na maioria das vezes, na instância de governo-sede do cidadão. Ressalte-se, ainda, que o plano de saúde é a expressão viva dos interesses da população, uma vez que, elaborado pelos órgãos competentes governamentais, deve ser submetido ao conselho de saúde, representante da comunidade no SUS, a quem compete, discutir, aprovar e acompanhar a sua execução, em todos os seus aspectos.

Lembramos, ainda, que o planejamento sendo ascendente, iniciando-se da base local até a federal, reforça o sentido de que a integralidade da assistência só se completa com o conjunto articulado de serviços, de responsabilidade dos diversos entes governamentais.

Resumindo, podemos afirmar que, nos termos do art. 198, II, da CF, c/c os arts. 7º, II e VII, 36 e 37, da Lei n. 8.080/90, a integralidade da assistência não é um direito a ser satisfeito de maneira aleatória, conforme exigências individuais do cidadão ou de acordo com a vontade do dirigente da saúde, mas sim o resultado do plano de saúde que, por sua vez, deve ser a conseqüência de um planejamento que leve em conta a epidemiologia e a organização de serviços e conjugue as necessidades da saúde com as disponibilidades de recursos , além da necessária observação do que ficou decidido nas comissões intergovernamentais trilaterais ou bilaterais, que não contrariem a lei.

Na realidade, cada ente político deve ser eticamente responsável pela saúde integral da pessoa que está sob atenção em seus serviços, cabendo-lhe responder civil, penal e administrativamente apenas pela omissão ou má execução dos serviços que estão sob seu encargo no seu plano de saúde que, por sua vez, deve guardar consonância com os pactos da regionalização, consubstanciados em instrumentos jurídicos competentes .

Nesse ponto, temos ainda a considerar que, dentre as atribuições do SUS, uma das mais importantes -- objeto de reclamações e ações judiciais -- é a assistência terapêutica integral. Por sua individualização, imediatismo, apelo emocional e ético, urgência e emergência, a assistência terapêutica destaca-se dentre todas as demais atividades da saúde como a de maior reivindicação individual. Falemos dela no tópico seguinte.


DA INTEGRALIDADE DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA

A assistência terapêutica integral compreende o conjunto de ações e serviços que visam ao tratamento das doenças e agravos à saúde, subseqüentes ao procedimento diagnóstico, destinadas a garantir ao indivíduo a proteção do seu potencial biológico e psicossocial e a recuperação de sua saúde.

O cidadão tem o direito de obter do serviço público de saúde, após o diagnóstico, a atenção terapêutica individualizada, de acordo com as suas necessidades. Para cada caso, segundo as suas exigências, e em todos os níveis de complexidade dos serviços. Entretanto, esse direito deve pautar-se por alguns pré-requisitos, dentre eles, o de o cidadão, livremente, ter decidido pelo sistema público de saúde e acatar os seus regramentos técnicos e administrativos.

O direito à integralidade da assistência terapêutica não pode ser aleatório e ficar sob a mais total independência reivindicatória do cidadão e da liberdade dos profissionais de saúde indicarem procedimentos, exames, tecnologias não incorporadas no sistema, devendo a conduta profissional pautar-se por protocolos, regulamentos técnicos e outros parâmetros técnico-científico-biológico . E esses documentos, orientadores do sistema, devem ser elaborados de forma a serem capazes de conjugar tecnologia, recursos financeiros e as reais necessidades terapêuticas, sem acrescentar o que possa ser considerado supérfluo ou desnecessário ou retirar o essencial ou relevante.

Gilson Carvalho, em palestra proferida no Ministério da Saúde, em junho/2005, declarou que a integralidade sonhada e inscrita na lei e na Constituição pressupunha, para os ideólogos da Reforma Sanitária:

 “a integralidade incluindo promoção, proteção e recuperação da saúde;
 a integralidade com regulação da incorporação tecnológica (MBE) ;
 a integralidade da atenção protocolizada com base na evidência científica, nem sempre impoluta, mas com mais chance de acerto;
 a integralidade da assistência farmacêutica discutindo-se a desmedicalização e a indicação correta dos medicamentos;
 a integralidade de exames precedida da discussão de “quê exames” e “de quando” fazê-los;
 integralidade da hospitalização precedida pela universalidade da atenção primária;
 integralidade das UTIs com discussão de quê agravos precisam de UTIs e o bem morrer daqueles fora de possibilidade terapêutica;
 integralidade com o uso de especialistas, após acesso primeiro aos cuidados primários”.

Discorrendo, ainda, sobre o tema, ele mencionou as distorções que vem ocorrendo com o conceito da integralidade, as quais denominou de “integralidade turbinada” e “integralidade partida”.

“Integralidade turbinada:

 turbinada pela voracidade de alguns produtores e mercadores de equipamentos, medicamentos e material de saúde;
 turbinada pela influência direta e indireta do complexo industrial, comercial e midiático de saúde (CICMS );
 sobre os profissionais de saúde (desde as escolas de saúde, seus currículos, professores e formadores de opinião até o profissional responsável direto pelos pacientes);
 sobre a população, induzida ao consumo por certa mídia paga a peso de ouro;
 sobre o Judiciário (estima-se em 250 mil ações em 2005)”.

“Integralidade partida:

 integralidade partida pela iniqüidade do Estado brasileiro com suas diferenças abissais entre estados e cidades;
 integralidade partida pela iniqüidade da distribuição de recursos federais para a saúde, onde sempre se deu mais para quem mais teve e tem;
 integralidade partida pela diferença de alocação de recursos humanos e técnicos de saúde (conseqüência dos acima);
 integralidade partida por se garantir apenas parte, para seres humanos e cidadãos iguais”.

Sem critérios para a incorporação da infinidade de recursos tecnológicos hoje existentes – que talvez sejam “quase” infinitos, não haverá equidade na organização dos serviços de saúde. Uns terão talvez, até o desnecessário, e outros, não terão nem o essencial.

Não podemos conviver, num mesmo sistema de saúde, com o acesso a um aparato tecnológico que muitas vezes, ao invés de garantir qualidade de vida até irá afastá-la, a um custo que certamente prejudicará a organização do sistema em sua totalidade, convivendo lado a lado, pessoas que não têm acesso a uma consulta de especialidade e que morre por desidratação com pessoas que, muitas vezes, em razão de tantas intervenções médicas e cirúrgicas podem até ser qualificadas de “biônicas”.

Esse liame é de difícil precisão. Não é fácil definir o que deve e o que não deve ser colocado à disposição da população. Mas, nem mesmos os países ricos que mantém sistemas públicos de saúde, de acesso universal, oferecem tudo para todos. Oferece para todos aquilo que, com seriedade e de acordo com critérios técnicos, científicos, médicos, biológicos, entende como necessário à garantia da assistência integral, sem o excesso do mundo tecnológico-capitalista que mais pretende vender do que curar. Alias, a indústria muitas vezes é mais da doença do que da cura. Estudos e análises de profissionais, que devem ouvir os reclamos da população e conhecer a sua real demanda, são imperiosos num sistema público de saúde que tenha como pauta respeitar a dignidade das pessoas.


Não queremos com isso dizer que as pessoas não devem ter acesso a serviços de ponta, de qualidade, com o direito ao prolongamento de suas vidas, mas sempre com os olhos voltados para um sistema que deve ser coerente, conseqüente, igualitário, equânime e humano. A indicação de determinadas condutas profissionais deve pautar-se por parâmetros, diretrizes, protocolos que visem garantir a todos a dignidade humana.

Nem sempre há dignidade em morrer em um hospital, numa UTI, ligado a tubos, longe do afeto familiar, tudo em nome de uma falsa ou suposta possibilidade de prolongamento da vida (ou prolongamento do sofrimento?). A vida, por si só, despida de dignidade, nem sempre é o maior bem. O sofrimento moral, muitas vezes, é pior do que o sofrimento físico. Elisabeth Roudinesco , historiadora e psicanalista, afirma, com muita propriedade, que “assim, quanto mais a medicina enriquece em resultados diante da doença, mais ela empobrece em sua relação com o paciente.”

Além do mais, não podemos deixar de considerar que os serviços públicos de saúde são para todos. O SUS há de ofertar serviços de saúde para todos aqueles que pretenderem a sua atenção. Daí os regramentos que devem ser impostos. Não se pode garantir o direito de um cidadão de se tratar no exterior enquanto o sistema público não conseguir dar conta de evitar a morte de bebes indígenas por desnutrição ou por falta de UTI, sob pena de a igualdade pretendida no SUS não ser equânime. Não é justo, não é razoável organizar um sistema que possibilita, de um lado, pacientes tratando-se no exterior e de outro, gestantes morrendo nas salas de parto por falta de atendimento adequado. Aqui, cadê a justa igualdade, a justa medida, a razoabilidade centrada em parâmetros éticos?

Com isso não estamos defendendo uma saúde pobre para pobre. Mas, se não se organiza o sistema público, fatalmente teremos uma saúde pobre para todos, uma vez que a desorganização contribuirá para o enfraquecimento do sistema, predominando numa sociedade injusta, “tudo” para alguns e o “pouco” para muitos, reproduzindo a desigualdade existente.

Além do mais, o cidadão que pretender utilizar os serviços de saúde estará obrigado a observar os regramentos técnicos e administrativos, não podendo, aleatoriamente, utilizar seus serviços, sem observância da organização estabelecida pelos entes públicos. Um cidadão não pode, no sistema público, buscar apenas um exame, um medicamento, uma intervenção cirúrgica, sem, contudo, querer submeter-se ao diagnóstico e tratamento prescritos pelos especialistas desses serviços públicos.

A assistência terapêutica é integral: -- integral no sentido da melhor terapêutica para o paciente e integral no sentido de sua vinculação com o sistema; ou se opta pelo público ou se escolhe o privado; e paga-se por ele. O SUS é integral e não “complementar” do setor privado, além de ser de livre escolha do paciente; sempre que esse quiser poderá optar pelo serviço público, só que terá de fazê-lo de maneira integral e não de forma fracionada.

A assistência terapêutica, garantida como direito universal e gratuito, será aquela ministrada pelos órgãos e entidades que integram o Sistema Único de Saúde, sob responsabilidade de seus profissionais, não podendo ser ofertada terapia fracionada de procedimentos ou medicamentos para pacientes que estejam sob tratamento e responsabilidade de profissionais que não pertencem ao SUS. Aqui a integralidade da assistência se esfacela, uma vez que o paciente não estará submetido ao tratamento que o profissional de saúde do SUS lhe prescreveria.

E isso tudo deve ser discutido com a população em seus conselhos de saúde e em outros fóruns representativos da sociedade, devendo o plano de saúde expressar a necessidade da população, balanceada com a disponibilidade de recursos financeiros .

DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA COMO PARTE DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA INTEGRAL

A assistência farmacêutica, como parte integrante da assistência terapêutica integral, compreende o fornecimento, ao paciente que está sob tratamento em órgãos e entidades do SUS, do medicamento que lhe foi receitado pelo profissional de saúde do SUS dentre aqueles padronizados. (Aliás, deveria ser vedado ao médico do SUS prescrever medicamentos fora dessa padronização, exceto quando, por motivos técnicos, científicos, epidemiológicos comprovados, for necessário para aquele paciente a prescrição de outro medicamento, quando então, o médico deveria encaminhar, juntamente com a receita, a justificativa de que aquele medicamento é o único ou o melhor para aquela terapêutica).

O art. 6º, I, d, da Lei n. 8.080/90 dispõe que a assistência terapêutica é integral e compreende a assistência farmacêutica. Feito o diagnóstico e indicado um tratamento, se ele abranger medicamentos, esses devem ser fornecidos, gratuitamente. Apenas no tocante à AIDS, em razão de lei específica (Lei n. 9.313/96), justificada, fatalmente, por questões epidemiológicas, o medicamento deve ser garantido a todos, independentemente de estarem ou não sob tratamento nos serviços públicos de saúde, cabendo ao Ministério da Saúde a sua padronização.

Em outras terapêuticas, só se garante medicamentos às pessoas que estejam sob tratamento nos serviços de saúde públicos. Se qualquer cidadão pudesse aleatoriamente obter medicamentos prescritos por médicos que não pertencem ao SUS, não haveria necessidade de uma lei específica para garantir medicamentos às pessoas com AIDS. Elas, fortuitamente, poderiam, mediante receita prescrita por qualquer médico, requerer, gratuitamente, os medicamentos necessários, com base apenas no direito à saúde, sem adentrarem no sistema.

Para que o Poder Público pudesse fornecer às pessoas portadoras do HIV e doentes de AIDS gratuitamente, toda a medicação necessária ao seu tratamento foi necessária a edição de lei especial. E isso é a prova mais cabal de que somente quem estiver sob tratamento no SUS tem direito à assistência farmacêutica. Alias não é outra a redação do art. 6º, I, d, da Lei n. 8.080/90: -- fica garantida no âmbito do SUS, a assistência terapêutica integral, incluindo a farmacêutica.

Por outro lado, a mesma Lei 9.313, exige sejam os medicamentos padronizados pelo Ministério da Saúde, o que confirma que a assistência farmacêutica não pode ser aleatória, em nenhuma situação, devendo sempre ser padronizada pelo Poder Público. Os medicamentos fornecidos pelo SUS devem estar padronizados e essa padronização deve ser revista periodicamente ou sempre que se fizer necessária para a adequação do conhecimento cientifico e da disponibilidade de novos medicamentos no mercado. (Medicamentos fora da padronização, somente mediante justificativa, a qual deveria ser avaliada por uma câmara especializada).

Nesse sentido, poderíamos, ainda, invocar a favor da necessidade de o cidadão escolher entre o tratamento público e o privado, sem fracionamento da assistência terapêutica, a vedação constitucional de destinação de recursos públicos da saúde para auxílios e subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. Vejamos.


O SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE E O SETOR PRIVADO

A Constituição veda a destinação de recursos públicos da saúde para auxílios e subvenções a instituições privadas com fins lucrativos. E essa vedação retrata bem a separação entre o público e o privado na área da saúde. Como diz Tupinambá Miguel Castro do Nascimento , a assistência à saúde fora do SUS é a assistência paga; procura-a quem quiser e se puder. “a medicina liberal, portanto, persegue os mesmos fins sanitários do sistema único, mas com ele não se confunde nem a integra”. Prosseguindo, afirma que “Obstaculiza-se sejam destinados a elas (entidades privadas) recursos públicos, para o fim de auxiliá-las ou subvencioná-las”.

Também não podem receber auxílios e subvenções públicas , nos termos do § 2º, do art. 199 da CF .

A destinação de recursos públicos a entidades privadas – de qualquer área -- para investimentos é definida como auxílio pela Lei n. 4.320/64 (transferência de capital – obras e aquisição de bens permanentes). O apoio a entidades privadas para custeio de suas atividades é denominado pela Lei n. 4.320/64, de subvenção que tanto pode ser social como econômica (transferência corrente). A subvenção econômica implica a diminuição de custos de produtos ou outros bens, como os alimentícios, conforme o interesse público.



Na área da saúde, a Constituição proibiu as subvenções e os auxílios. Como não fez distinção entre a subvenção social e a econômica, ambas estão proibidas.

Como o auxílio é uma transferência sem paga, de capital público para o setor privado, não faria o menor sentido o Poder Público concorrer para o aumento do patrimônio de empresas de fins econômicos, uma vez que o investimento público (auxílio) fatalmente se incorporará ao seu patrimônio.

Também a subvenção social não se justificaria jamais se a entidade for lucrativa, uma vez o Poder Público estaria apoiando atividades econômicas de empresas privadas. O próprio nome – social – já indica que a sua área deve ser a social (entidades sem fins lucrativos) e não a econômica e financeira.

Uma das interpretações para a proibição da subvenção econômica seria a de que o legislador constitucional vedou-a por não pretender o Poder Público subsidiar, de forma direta ou indireta, preços de serviços de saúde para as pessoas que optaram pelo serviço privado lucrativo, como é o caso, dentre outros, dos planos ou seguro saúde. As pessoas que acessaram os serviços públicos – abertos a qualquer uma delas -- devem ser assistidas, de forma integral, gratuitamente .

Esse dispositivo constitucional corrobora com o entendimento de que as pessoas devem optar pelo serviço público ou pelo serviços privado, não podendo mesclar ambos os atendimentos, mantendo-se vinculado a dois sistemas distintos, com terapêuticas nem sempre coincidentes.

CONCLUSÕES

Em resumo e para finalizar, podemos afirmar que:

1. Todos têm direito à saúde, a qual deve ser efetivamente garantida mediante assistência integral, compreendendo a assistência preventiva e a assistência curativa (terapêutica).
2. O SUS abrange ações e serviços de saúde, previstos nos arts. 200 da CF, 5º e 6º da Lei n. 8.080/90, e em outras leis específicas.
3. A assistência preventiva visa o coletivo. A assistência curativa, também definida como assistência terapêutica, tem prática individualizada.
4. A assistência terapêutica integral é garantida a toda pessoa que buscar diagnóstico e tratamento nos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, de acordo com suas normas técnicas, administrativas, seus princípios e diretrizes. Aqui a universalidade – “todos” – encontra uma condicionante: a porta de entrada no serviço público. O paciente deve optar pelo SUS.
5. A assistência farmacêutica é parte integrante da assistência terapêutica, nos termos do art. 6º, I, d, da Lei n. 8.080/90 devendo os serviços do SUS franqueá-la aos seus pacientes, o que também deve ocorrer com os exames, consultas, cirurgias etc.
6. Os órgãos e entidades do SUS devem, de acordo com protocolos clínicos, regulamentos técnicos e outras normas, padronizar técnicas, condutas, próteses, órteses, medicamentos e outros insumos e procedimentos, a fim de garantir a todos, a assistência terapêutica integral definida em planos de saúde.
7. A incorporação das tecnologias na saúde pública deve ser pautada pelo necessário, oportuno, razoável, conveniente e essencial para a garantia da saúde coletiva e individual e não pelo fato de simplesmente existirem no mercado e necessitarem ser “vendidas” ou “consumidas”.
8. Como jamais será viável ofertar todos os serviços de saúde existentes, principalmente os do campo da assistência terapêutica, o limite deve ser o da lei. E o balizamento da lei, a dignidade da pessoa humana. Os limites orçamentários e as necessidades da população em saúde encontram seu ponto de convergência na dignidade da pessoa humana, que não poderá, jamais, ser ultrajada ou desrespeitada, sob nenhum argumento, sob pena de violação de um dos fundamentos da República.
9. Saúde para “Todos”: acesso universal condicionado apenas à opção do cidadão pelo Sistema Único de Saúde no tocante à assistência terapêutica individual; “Tudo”: integralidade da assistência condicionada à viabilidade técnica, científica, epidemiológica, ética, igualitária (protocolos, regulamentos, incorporação de tecnologia, oportunidade da terapêutica sob o ponto de vista ético, moral, científico, padronização técnico-científica de medicamentos etc.).
10. O plano de saúde deve ser o instrumento balizador das responsabilidades públicas de cada ente governamental, sendo a expressão viva da participação da comunidade na formulação da melhor política de saúde para aquela população.



Junho/2005


Referência Bibliográfica:

1. Berlinguer, Giovanni – Medicina e Saúde, Editora Hucitec.
2. Santos & Carvalho – Comentários à Lei Orgânica da Saúde – Editora Unicamp – 3ª edição, ano 2002.
3. Carvalho, Gilson – Conferência proferida no Ministério da Saúde, em junho de 2005, intitulada “O financiamento da saúde”.
4. Drumont, José Paulo – MBE – Novo Paradigma Assistencial e Pedagógico – Editora Atheneu.
5. Roudinesco, Elizabeth - A saúde totalitária – Folha de S.Paulo, 23.1.2005.
6. Nascimento, Miguel Castro Tupinambá – A nova ordem social e a nova Constituição – Editora Aide.
7. Silva, Plácido – Vocabulário Jurídico, Editora Forense – 18ª. Edição.